院内感染対策規定

ほうゆう病院院内感染対策指針

趣旨

第１条

この指針は、ほうゆう病院における院内感染防止対策及び院内感染発生時の対応等における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として定めたものである。

院内感染対策に関する基本的考え方

第２条

全ての患者に対して標準的に講じる疾患非特異的な感染対策（全ての患者の汗を除く血液、体液、排泄物、粘膜、損傷した皮膚は感染の可能性がある対象として対応する＝標準予防策）および感染経路別予防策を実践することにより、患者と医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させる。

組織

第３条

院内感染発生時の迅速な対応策及び院内感染の調整・対策・予防を図るため次の組織を設置する。

院内感染対策委員会

所掌業務
　
（1）院内感染予防対策に関すること。
（2）院内感染の調査及び事故対策に関すること。
（3）各職場毎の予防対策にあたっての指導、助言、勧告に関すること。
（4）職員の検診及び教育に関すること。
（5）ICT(感染対策チーム)の会議結果の審議に関すること。
（6）院内感染予防対策マニュアルに関すること。
（7）その他院内感染に関すること。
院内感染対策委員会の開催
　
（1）毎月 1 回開催する。また必要な場合、委員長は臨時院内感染対策委員会を開催することが出来る。
（2）感染対策委員会は、病院長が任命した委員長および委員（院長、副院長、看護部長、薬剤師、臨床検査技師、看護師、管理栄養士、事務部長等）で組織する。

感染防止対策室

病院で定めるほうゆう病院感染防止対策指針に従い、院長直轄の感染防止対策室を設置する。
感染防止対策管理者を置き感染対策チーム（ICT）メンバーで構成する。
感染防止対策室は定期的、必要に応じて随時情報の収集、分析を行い、院内全体の感染防止対策上の問題点を把握し、速やかに改善策を講ずる。
必要に応じて院内感染対策委員会と連携し、院内感染の予防・発生時の対応・マニュアルの改訂・職員の研修などを行う。

ICT(感染対策チーム)

所掌業務
　
（1）定期的な院内ラウンド及び指導（週１回程度）
（2）院内感染患者の把握。
（3）院内感染情報の収集及び広報に関すること。
（4）感染対策委員会への報告と検討。
（5）滅菌･消毒･洗浄に関すること。
（6）職員への教育。
（7）院内感染防止マニュアルは各部署、共通のものとして整備し各職種に周知し、新しいエビデンスに基づき見直しをする。
（8）その他院内感染に関すること。
　
ICT 会議の開催
　
（1）毎月 1 回開催する。
（2） ICT は、感染対策委員長が任命した委員長および委員（医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、管理栄養士、事務職員等）で組織する。
（3） ICT は、院内感染対策の日常業務実践チームとして、組織横断的に活動することを目的とする。

院内感染管理者の所掌業務

感染防止のために組織横断的に活動する。
院内における感染動向を把握し必要に応じて調査及び指導を行う。
アウトブレイクあるいは異常発生の場合は、対応のリーダーシップを執る。
サーベイランス参加への準備
院内研修の企画・運営に関する中心的な役割を担う。
感染防止策に関する相談を行う。

感染予防対策のための教育

第４条

研修医療従事者一人一人の感染対策の実践レベルが高くなければ、院内感染対策を徹底することはできない。患者および医療従事者の感染リスクを最小限にする為、院内感染管理の基本的考え方および具体的方策について、職員に対し以下のとおり教育・研修を行う。

就職時研修の実施および全職員を対象とした継続研修を年 2 回以上行う。
院内感染の増加が疑われた場合や確認された場合は、全体あるいは部署や職種を限定として、院内感染対策に関する教育、研修を行う。

感染症の発生状況報告に関する事項

第５条

院内感染の定義・病院内に感染源があり入院後 48 時間以上経過し原疾患とは別に感染した感染症をさし、医療従事者が感染し発病した場合も院内感染とする。

看護師長は、担当病棟の入院患者に感染症が発生したとき又は、そのおそれがあるときは、その都度「感染発生報告書」を作成し看護部長を経由し院内感染管理者に報告しなければならない。
すべての職員は感染症に罹患した時又は、そのおそれがある時は職場の責任者は報告書を作成し、看護部長を経由し院内感染管理者に報告しなければならない。
当院の細菌検査結果や感染報告書などから微生物の検出状況を把握し、院内感染対策委員会および ICT に報告する。

院内感染集団発生時の対応

第６条

院内感染集団発生が疑われる場合には ICT が情報収集を行い迅速に特定し対応する。必要に応じ臨時院内感染対策委員会を招集し感染経路の遮断及び家族や外来患者等、拡大防止に努める。

患者様等に対する当該指針の閲覧に関する事項

第７条

本指針はイントラネットを通じて全職員が閲覧できる。また病院ホームページにおいて一般に公開する。

その他院内感染防止対策推進のために必要な事項

第８条

職員に院内感染対策を周知するため、院内感染対策マニュアルをイントラネットにて配信する。

（附則）平成 28 年７月 1 日施行
平成 29 年７月 1 日施行